Inschrijven voor de terugkomdag van 11 november

Gelieve hieronder uw gegevens in te vullen.
De velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Naam*
Voornaam*
Adres *
Postcode*
Gemeente *
E-mail*
Gsm/Telefoon
Afstudeerrichting*	Afstudeerjaar*
Programma*	Aantal personen*
Naam partner (indien met 2 personen)
Leraar of oud-leraar receptie gratis
Bestuur
Opmerking

Graag te betalen voor 5 november as. op bankrekening BE37 4676 3544 1128 van Oud-leerlingenbond KSR, Zuidstraat 27, 8800 Roeselare.
Met vriendelijke groeten, Oud-leerlingenbond KSR